Sein

• Vous ne sentez pas d’anomalie dans votre sein

Une anomalie radiologique a été détectée (mammographie, échographie) au cours d’un examen de dépistage. Avant toute consultation, le dossier est analysé au cours d’une réunion de concertation entre radiologues et chirurgiens qui décident du meilleur moyen d’aboutir à un diagnostic précis. Des examens d’imagerie peuvent être demandés à nouveau (clichés supplémentaires, nouvelle échographie, IRM). Il pourra vous êtes proposé une simple surveillance ou un rendez-vous pour effectuer un prélèvement (biopsie).

• Vous sentez une anomalie dans votre sein

Contactez votre médecin traitant. Selon les informations dont vous disposez, vous serez orientée par votre médecin vers le spécialiste le plus adapté pour établir le diagnostic précis de votre anomalie : radiologue, chirurgien, « comité sein »

• La tumeur est accessible à un traitement chirurgical d’emblée : orientation vers un chirurgien.
• La tumeur fait plus de 2 cm ou bien il existe d’autres signes comme une inflammation du sein ou des anomalies de la peau : orientation vers le « comité sein » pour envisager un traitement médical qui précèdera l’acte chirurgical : c’est le traitement « néo-adjuvant ».

Votre médecin doit nous adresser votre dossier complet et la décision de traitement sera prise lors d’une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) réunissant différents spécialistes (oncologues, chirurgiens, radiothérapeutes, pathologistes) qui examineront votre dossier pour vous orienter vers certains types de traitements en fonction de certains critères (âge, taille de la tumeur, siège, type histologique) et selon les standards actuellement en vigueur.

Selon que la rechute ou récidive intervient dans le sein déjà traité ou bien ailleurs dans l’organisme, votre orientation sera différente. Dans ce dernier cas, votre médecin traitant vous orientera vers un oncologue médical.

Au mieux, votre demande devra émaner de votre médecin traitant ou de votre oncologue qui nous transmettra tous les éléments nécessaires pour une discussion en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP). Les conclusions de cette RCP seront transmises au médecin demandeur. Parfois, il pourra vous être proposé une consultation avec un spécialiste de l’Institut.

La tomothérapie est un appareil de radiothérapie très innovant qui associe dans le même équipement une source de rayons X permettant à la fois :

• de faire des images scanner pour vérifier la position du patient avant chaque séance et de surveiller régulièrement l’évolution des lésions aux cours des séances de traitement ;
• de traiter les tumeurs par radiothérapie : les rayons X, produits par l’accélérateur situés dans l’anneau, vont tourner autour du patient avec une modification du faisceau tout au long de la rotation pour mieux s’adapter à la forme des parties du corps à traiter et aussi à éviter.

La tomothérapie est ainsi un appareil de haute précision pour des traitements utilisant une technique appelée radiothérapie de conformation avec modulation d’intensité.

Le procédé Intrabeam est un appareil de radiothérapie qui consiste à délivrer une dose unique (20 Gray) de radiothérapie en cours d’intervention chirurgicale sur le lit tumoral.

Ce procédé peut être utilisé en pratique courante pour les patientes âgées d’au moins 70 ans présentant une petite tumeur de bon pronostic.

En un temps, ces patientes ont donc un traitement associant chirurgie et radiothérapie, il n’est alors plus nécessaire d’effectuer un traitement avec des déplacements quotidiens au centre de radiothérapie.

Dans le cadre d’études d’autres indications pourraient être envisagées, comme pour remplacer le « boost » de radiothérapie. La radiothérapie per-opératoire par Intrabeam administre une dose d’irradiation sur le lit opératoire en surimpression chez des patientes qui par la suite reçoivent une irradiation externe de l’ensemble du sein. La durée de traitement est alors réduite de 33 séances à 25 séances et le lit tumoral est précisément irradié. Cette technique s’inscrit dans une démarche de désescalade thérapeutique et de traitements personnalisés.

Le champ d’application va probablement s’élargir dans la prise en charge du cancer du sein et potentiellement dans d’autres pathologies tumorales.

Tous les cancers du sein ne requièrent pas le recours à une chimiothérapie. C’est un traitement optionnel dont l’indication dépendra de l’analyse précise des lésions mammaires et de l’exploration axillaire. On parle de chimiothérapie « adjuvante », c’est-à-dire préventive, car vous êtes en situation de guérison, et le traitement n’est là que pour augmenter statistiquement vos chances d’être guérie. Cette indication est discutée en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) et débouchera sur une proposition qui fera l’objet d’une discussion avec vous au cours d’une consultation avec un oncologue quelques jours après l’annonce de vos résultats par le chirurgien. C’est une étape clef car votre compréhension du traitement et de son indication vous permettra de mieux y adhérer, et par là-même d’en diminuer les effets négatifs.

Dans un certain nombre de cas, l’apport du traitement n’est pas si facile à évaluer et la décision de vous traiter ou non par une chimiothérapie sera prise au cours de la consultation : c’est ce que l’on appelle le processus de décision partagée.

Dans quelques cas bien particuliers, l’oncologue pourra vous proposer une « signature génomique ». Il s’agit d’un test qui précise certaines caractéristiques tumorales permettant une aide à la décision de traitement.

Modalités pratiques

En règle générale, l’on réalise par voie intra-veineuse une perfusion de différents médicaments, sur deux à trois heures, en hôpital de jour, toutes les trois semaines, pour 4 à 6 cures. Dans certains cas, l’on peut recourir à des protocoles qui requièrent une perfusion hebdomadaire pour 9 à 12 cures. Il faut savoir que les protocoles utilisés dans le cancer du sein font tomber les cheveux (alopécie). Le casque réfrigérant pourra vous être proposé dans certains cas pour limiter la chute ou améliorer la repousse après les traitements.

14 % des cancers du sein surexpriment un récepteur Her-2 à la surface de leurs cellules. Depuis 2005, il est possible d’adjoindre à la chimiothérapie un anticorps appelé TRASTUZUMAB (nom commercial : HERCEPTIN®) qui augmente de façon significative l’efficacité de la chimiothérapie. Il s’administre toutes les trois semaines par voie intra-veineuse ou par voie sous-cutanée, pour une durée totale d’un an (18 cures). La tolérance en est excellente et nécessite simplement de surveiller la fonction du cœur avec une échographie tous les 3 mois.

80 % des cancers du sein sont dits « hormono-sensibles » ou « hormono-dépendants », c’est-à-dire qu’ils expriment à la surface de leurs cellules des sortes de capteurs que l’on appelle des récepteurs hormonaux. Il est possible de bloquer ces récepteurs grâce à un traitement anti-hormonal appelé, par abus de langage, hormonothérapie. Plusieurs modalités sont possibles en fonction de votre cas :

• Durée du traitement : de 5 à 10 ans
• Type de traitement : il dépend de votre âge et de votre statut hormonal (pré-ménopause, péri-ménopause, ménopause), mais aussi de vos traitements reçus (certaines chimiothérapies interrompent les cycles menstruels de façon temporaire ou définitive en fonction de l’âge) et bien sûr des caractéristiques de votre cancer du sein
• Avant la ménopause : on utilise le TAMOXIFENE qui est un anti-estrogène
• Après la ménopause : on peut utiliser le TAMOXIFENE mais on utilise préférentiellement la classe thérapeutique des inhibiteurs de l’aromatase comme le LETROZOLE, l’ANASTROZOLE ou bien encore l’EXEMESTANE
• Chez la femme jeune : l’on peut parfois avoir recours aux inhibiteurs de l’aromatase, comme chez la femme ménopausée, à condition de bloquer la fabrication des œstrogènes par les ovaires, la plupart du temps avec un agoniste de la LH-RH

• La première année : un examen clinique est pratiqué tous les 3 mois
• Les deux années suivantes : examen clinique tous les 6 mois
• Ensuite : examen clinique annuel

Un contrôle radiologique (mammographie avec ou sans échographie) est préconisé une fois par an. Il n’y a pas de mammographie à réaliser sur un sein reconstruit. Celle-ci est inutile.

Il n’y a aucune recommandation à l’heure actuelle pour effectuer d’autres examens complémentaires, y compris le dosage du CA 15.3 (marqueur biologique du cancer du sein), en l’absence de symptômes ou d’anomalies détectées par votre médecin.

Objectifs de la surveillance

– Vous accompagner à retrouver un équilibre psychologique, relationnel et professionnel

– S’assurer que l’hormonothérapie est globalement bien tolérée afin que vous puissiez la prendre le plus régulièrement possible

– Détecter et traiter d’éventuels effets secondaires tardifs et séquelles des traitements :

– Après chirurgie : le risque de lymphœdème du bras est faible, surtout depuis la réalisation de prélèvement du ganglion sentinelle. Il peut exister un risque de douleurs séquellaires pour lesquelles une prise en charge spécialisée pourra être proposée.

– A l’issue de l’irradiation : un œdème mammaire peut persister durant quelques mois. C’est une réaction normale ne nécessitant des anti-inflammatoires que si c’est douloureux. L’arrêt du tabac doit être encouragé chez les patientes qui ont reçu une radiothérapie.

– Chez les patientes traitées par chimiothérapie : les troubles cognitifs (troubles de mémoire, manque du mot) sont fréquents et relativement prolongés. Ceux-ci régresseront totalement dans l’année qui suit la fin du traitement. Quelques patientes rapportent quelques troubles neurologiques sensitifs périphériques persistants (dysesthésies) après les TAXANES (TAXOTERE®, TAXOL®). Un traitement à base de vitamine B peut être proposé. La fatigue (l’asthénie) ou la prise de poids liées au TAXOTERE® qui se majorent au décours de la dernière cure régressent en quelques semaines.

– Sur le plan biologique : une baisse des globules blancs (leucopénie) modérée est fréquente, pouvant persister longtemps, mais sans aucune incidence.

– Détecter sans retard les signes d’une récidive ou l’apparition d’un cancer dans l’autre sein

Tout simplement parce que nous n’avons jamais montré qu’il existait un bénéfice à reprendre aussi vite que possible un traitement en cas de récidive sous la forme de métastases.

De ce fait, nous ne cherchons pas à anticiper ce diagnostic chez une patiente qui ne présente aucun symptôme. Plutôt que de réaliser des examens de façon systématique et répétée, il est recommandé aujourd’hui par toutes les sociétés savantes de n’effectuer des examens complémentaires qu’en cas de suspicion de rechute, l’existence de symptômes justifiant alors la mise en place d’un traitement.

Le raisonnement est le même pour le dosage du « marqueur » (le CA 15.3), non indiqué dans le dépistage d’une rechute en l’absence de symptômes.

L’Institut Bergonié prend en charge chaque année 1200 nouveaux cas de cancers du sein.

Pour cette raison, et afin de permettre aux spécialistes de traiter ces nouveaux cas, les médecins traitants et les gynécologues sont devenus indispensables à la surveillance après cancer du sein.

De plus, ces médecins vous connaissent bien et sont tout à fait à même d’assurer votre suivi. Il va donc s’opérer très rapidement une alternance entre les médecins de l’Institut, votre médecin traitant et votre gynécologue.

Globalement, une consultation sur deux sera assurée par votre médecin traitant ou votre gynécologue, et ce pendant deux à trois ans, avant de vous libérer totalement, sauf cas particulier, de la surveillance à l’Institut Bergonié.

Les RCP (Réunions de Concertation Pluridisciplinaires) de recours font appel aux experts. Elles regroupent des professionnels de santé de différentes disciplines et dont les compétences sont indispensables pour prendre une décision accordant aux patientes la meilleure prise en charge en fonction de l’état des connaissances scientifiques du moment.

Elles concernent les tumeurs rares ou les situations cliniques complexes pour lesquelles un second avis est souhaité par le médecin prenant en charge la patiente.

Au cours de ces RCP, les dossiers des patientes présentés par le médecin ou le chirurgien référent sont discutés de façon collégiale.

L’Institut Bergonié a pour mission d’assurer ces RCP de recours.